MA es una paciente de 50 años de edad que sufrió un ictus el verano de 2019. Tras unos meses en el hospital fue dada de alta e inició rehabilitación en otro centro. Acudió a CEN en abril de 2020 tras unos meses difíciles provocados por el Coronavirus.

Desde el centro se le propuso un plan de intervención centrado en la recuperación de la marcha, ya que la paciente prácticamente no había vuelto a caminar desde el accidente, realizando todos los traslados en silla de ruedas. Así mismo, a nivel cognitivo se evidenciaron algunas alteraciones a nivel atencional complejo (atención dividida y alternante), memoria, velocidad de procesamiento y funcionamiento ejecutivo (inhibición, planificación, razonamiento abstracto, etc.). MA tenía un rendimiento cognitivo previo muy elevado, con un empleo demandante y un alto nivel de actividad mental en su día a día.

Desde la Unidad de Cognición, Conducta y Emoción, se planteó un plan de intervención basado en trabajar dichos déficits cognitivos, pero relacionándolos estrechamente con el componente motor (marcha) especialmente afectado y en el que la paciente y la familia tenían especial interés en mejorar debido a su repercusión en la funcionalidad diaria.

De esta manera, sumados a la intervención motora propiamente dicha (llevada a cabo de forma coordinada con la Unidad de las Piernas y el Caminar), se han trabajado las funciones cognitivas afectadas mientras se estimulaba la marcha gracias a la tecnología y aparatos disponibles en CEN. Especialmente, se han realizado actividades de demanda cognitiva mientras la paciente trabajaba la marcha empleando el Raysen (Sistema en 3D de soporte de peso que permite a pacientes que no pueden caminar trabajar la marcha con mayor o menor ayuda y la seguridad de estar sujeto por un arnés).

Inicialmente la paciente necesitaba una mayor ayuda del Raysen (soportando el 40/30% de su peso), miraba al suelo constantemente cuando iba caminando, y era incapaz de responder a alguna pregunta, o hacer alguna otra actividad mientras estaba caminando. Durante la intervención global en el centro, MA ha ido progresando en su caminar autónomo con bastón, iniciando el caminar sin ningún elemento externo, así como la capacidad de estar más conectada con el entorno durante dichas actividades.

Para poder analizar la evolución cognitiva de la paciente, se presentan en formato de gráficos las puntuaciones en las pruebas empleadas, en la valoración inicial y la de seguimiento (pasados cuatro meses). Se emplearon las siguientes pruebas, que evalúan los procesos mencionados:

Hopkin Verbal Learning Test (HVLT): recuerdo inmediato y a largo plazo, capacidad de aprendizaje y de reconocimiento de la información.

Trail Making Test A y B: velocidad de procesamiento y atención alternante/cambio atencional, supervisión respectivamente (*la información presentada en los gráficos corresponde a los segundos empleados en la tarea).

Fluidez Verbal, fonológica y semántica: velocidad de procesamiento, acceso al léxico, búsqueda de respuestas alternativas.

Test de Stroop: inhibición y control de interferencia (*mayor puntuación equivale a mayor control de interferencia).

En la evaluación neuropsicológica inicial y de seguimiento se incluyó también una prueba clásica y ampliamente empleada para analizar algunos componentes ejecutivos (principalmente la toma de decisiones) llamada Iowa Gambling Task. En la prueba se le presenta al participante, mediante un programa de ordenador, cuatro mazos de cartas externamente idénticos. Se le indica que cada vez que elige una carta ganará una cantidad de dinero del juego, pero que a veces elegir una carta implica también una pérdida de dinero. La meta del juego es ganar tanto dinero como sea posible. Cada carta le dará al participante una recompensa (mayor en los mazos A y C). De vez en cuando, una carta también tendrá un castigo (también mayor en los mazos A y C). Así, A y C son “malos mazos”, y B y D son “buenos mazos”, porque las barajas A o C conducirán a pérdidas en el largo plazo, y los mazos B o D conducirá a ganancias. De esta manera, los pacientes con problemas en la toma de decisiones, que prefieren el beneficio inmediato y no proyectan las ganancias a largo plazo elegirán más los mazos A y C. A continuación, se presenta el rendimiento de la paciente en ambas pruebas, considerando el número de cartas seleccionadas de cada mazo.

Se evidencia que, mientras en la primera valoración el mazo más seleccionado fue el A (beneficios a corto plazo y pérdidas mayores a largo plazo), en la segunda valoración la capacidad de inhibición y la adecuada toma de decisiones se hace notable, siendo el mazo B el más seleccionado (mayores beneficios a largo plazo).

Mediante este programa de intervención se pone de manifiesto la buena evolución del caso presentado. Así mismo se enfatiza la relevancia de trabajar de forma integrada desde las diferentes Unidades y de forma coordinada los/as diferentes profesionales. La cognición no es un aspecto independiente al componente motor; para que un/a paciente con la marcha afectada pueda recuperar de la mejor manera posible su funcionalidad caminando, es necesario que, a nivel atencional, ejecutivo, etc., se encuentre lo mejor posible, y la mejor manera de trabajar la capacidad de hacer dos tareas a la vez (por ejemplo, caminar y hablar) es hacerlo entrenando dichas tareas en un entorno seguro.

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