CIENTÍFICA Y CLÍNICA EN NEUROREHABILITACIÓN. PARTE 1.

La terapia de inducción del movimiento por restricción es una de las técnicas de neurorrehabilitación que cuentan con mejor evidencia científica de su utilidad, lo que justifica su aplicación clínica.
En Centro Europeo de Neurociencias contamos con profesionales formados en EEUU, en la propia unidad del Dr. Taub, que es donde se ha desarrollado esta forma de trabajo.
A través de esta publicación explicamos varios detalles sobre la misma, importantes para saber qué es y qué no es la CI Therapy.

1. INTRODUCCIÓN.
“CI Therapy” o “Constraint Induced Movement Therapy” en su nomenclatura en inglés, “Terapia de inducción del movimiento por restricción”, “Terapia de uso forzado del lado sano” en sus nombres en español o “Taub Therapy”, “Terapia de Taub” como lo denominan algunos en referencia a su creador, es una técnica, bien investigada y con una evidencia alta de su efectividad en rehabilitación. Esta originalmente diseñada para aumentar el uso funcional del brazo más débil después de un ictus y otros tipos de lesiones cerebrales. A lo largo de los años se han desarrollado otras versiones que se enfocan a la rehabilitación de problemas del lenguaje y al uso funcional de la extremidad inferior. Se utiliza tanto en población adulta como infantil.

Desarrollada por Edward Taub, PhD: https://www.uab.edu/cas/psychology/people/faculty/edward-taub

Edward Taub es profesor universitario en el departamento de psicología de la Universidad de Alabama en Birmingham, EE. UU. Director del grupo de investigación en CI Therapy, y de la Clínica de Entrenamiento Taub. Doctorado en psicología por la Universidad de Nueva York en 1970. Su trabajo se engloba dentro de la neurociencia comportamental.

La terapia de Taub (de ahora en adelante la denominaremos CI Therapy, que es el nombre oficial que desde la Universidad de Alabama se recomienda), deriva de investigaciones en neurociencia comportamental con animales. A través de los estudios con macacos, se desarrolla la “Teoría del aprendizaje del no uso” y la “Reorganización cortical dependiente del uso”. Uno de los artículos que mejor explica los estudios con animales y el desarrollo de la teoría del aprendizaje del no uso es el titulado “An Operant Approach to Rehabilitation Medicine: Overcoming Learned Nonuse by Shaping.”, publicado en 1994 en la revista “Journal of Experimental Analysis of Behavior”, y que se puede leer a texto completo en el siguiente enlace:

https://www.uab.edu/citherapy/images/CIT_training/Taub_1994_Shaping.pdf

En la actualidad se considera una “familia de terapias” que se aplican de formas distintas, para el tratamiento de problemas de movilidad, funcionalidad y lenguaje, derivados de problemas neurológicos e incluso ortopédicos (fractura de cadera o distonía del músico). En el artículo titulado “Constraint-induced movement therapy: A new family of techniques with broad application to physical rehabilitation- a clinical review.”, publicado en 1999 en la revista “Journal of Rehabilitation Research and Development” se profundiza en las aplicaciones clínicas de la CI Therapy. Se puede consultar a texto completo en el siguiente enlace: https://www.uab.edu/citherapy/images/pdf_files/citreview_jrrd99.pdf

Por último, para seguir profundizando en los orígenes y fundamentos de la CI Therapy, sobre todo las teorías de aprendizaje del no uso y de la reorganización cortical dependiente del uso, recomendamos la lectura del artículo titulado “New treatments in neurorehabilitation founded on basic research.”, publicado en 2002 en la revista “Nature Reviews Neuroscience” y que se puede leer a texto completo en el siguiente enlace:

https://www.uab.edu/citherapy/images/pdf_files/CIT_review_natreviewneuro030102.pdf

2. DEFINICIÓN DE LA CI THERAPY.

• Entrenamiento intensivo de la extremidad afecta (o de la función afectada, por ejemplo, en el caso del lenguaje o de la marcha), que se lleva a cabo durante muchas horas al día, a lo largo de 10 días consecutivos.
• Entrenamiento a través de una técnica conductual denominada shaping o moldeamiento.
• En donde se utiliza un “paquete de transferencia”: técnicas que promueven la transferencia de las ganancias terapéuticas que se producen en la clínica a las situaciones diarias, reales de los pacientes.
• Uso prolongado de una restricción para el uso del brazo que no está siendo entrenado (u otras conductas compensatorias).

En este punto de la lectura, recomendamos el visionado de dos videos cortos a través de los siguientes enlaces:

• “CI Therapy for aphasia: regaining the ability to communicate.”: https://www.youtube.com/watch?v=rwDVsoDQfJQ
• “Remodelling the brain: CI Therapy can change brain structure”: https://www.youtube.com/watch?v=0VYMMJVz3HI

También recomendamos el visionado del siguiente video titulado “Neuroplasticity and Healing: A Scientific Symposium with His Holiness The Dalai Lama”, en donde a partir del minuto 1:32:30 se puede ver a Edward Taub presentando sus estudios y experiencias con la CI Therapy: https://www.youtube.com/watch?v=zJlmRISL-QA

3. Restricción del uso del miembro menos afecto.

En este momento merece la pena dedicar unas líneas a explicar qué se entiende por “restricción” en el protocolo de CI Therapy.

En esta imagen podemos observar a un paciente realizando con su brazo izquierdo, uno de los ejercicios repetitivos orientado a una tarea, dentro del protocolo de CI Therapy para el miembro superior. En el brazo derecho observamos una especie de guante o férula de posicionamiento, que evita el uso del brazo menos afecto en la actividad. Esto se considera una “restricción” para el uso del brazo derecho, que fuerza el uso del brazo izquierdo, en el caso de este paciente, el más afecto. Esto es lo que la mayoría de las personas identifican como componente principal de la CI Therapy, la restricción física del brazo menos afecto, pero en realidad es la parte menos importante y además la restricción no se refiere únicamente a una restricción física, como en este caso, a través de una férula.

Es por ello por lo que podremos entender fácilmente que, en el protocolo de tratamiento de la extremidad inferior y la deambulación, no se restringe el uso de la pierna menos afecta, con cualquier tipo de férula que evite su uso, o en el caso de la CI Therapy aplicada a problemas de lenguaje (la CIAT, Constraint Induced Aphasia Therapy) tampoco se utiliza ningún tipo de restricción física.

La restricción se refiere a cualquier acción, situación, material u objeto del entorno, o incluso creencia, que aumenta o reduce la aparición de una conducta. Vamos a poner algunos ejemplos de restricciones:

• En un paciente que se quiere levantar de una silla, si colocamos la pierna menos afecta en un pequeño escalón, y le pedimos que la mantenga ahí mientras se pone de pie: el hecho de tener una pierna más elevada que la otra va a forzar el uso de la pierna que está en el suelo y a disminuir el uso de la pierna que está en el escalón. De esta manera restringimos el uso de la pierna menos afecta y forzamos el uso de la pierna más afecta, modificando el entorno y la forma en la que la persona debe incorporarse.
• En un paciente con afasia, con dificultad para la producción de palabras, la mímica facial y los gestos con las manos son en muchos casos de gran ayuda para la comunicación, pero reducen la necesidad del paciente de buscar y producir las palabras que necesita. Si durante el entrenamiento colocamos un pequeño biombo delante de la persona que impida el contacto visual con ella, tendrá que forzosamente producir las palabras que necesita para comunicarnos lo que quiere, sin que los gestos o la mímica le sean útiles. En este caso la restricción es el biombo, un objeto del entorno, que fuerza la producción de palabras.
• Otro paciente tiene problemas en su brazo derecho, su brazo dominante, pero intenta usarlo para distintas acciones de su vida diaria, tales como alcanzar objetos en la mesa, abrir puertas, coger prendas de ropa de los armarios y cajones, etc. Cada vez que lo va a intentar, aparece un familiar que le dice “no te preocupes, yo te lo doy” o “yo te lo hago”, y le alcanza los objetos y le abre las puertas. En este caso la restricción sería el familiar que le reduce las posibilidades de intentar movimientos y participar con su brazo en sus actividades diarias (la creencia del familiar de que debe hacer esas tareas por él porque está “enfermo”).
• Por último, otro paciente, también con problemas en el miembro superior, intenta abrir las puertas de su casa, los armarios y los cajones. Los pomos de las puertas y los tiradores de los armarios y cajones son pequeños y de difícil manejo y hacen prácticamente imposible que nuestro paciente sea exitoso usando su brazo más afecto, por lo que acaba haciéndolo con el brazo menos afecto. En este caso la restricción está en el entorno, en los pomos y los tiradores que dificultan la tarea de implicar el brazo afecto y fuerzan el uso exclusivo del lado sano o menos afecto.

Existen muchos más ejemplos de restricciones que afectan al uso funcional y a la participación en actividades diarias de nuestros pacientes, tanto con sus brazos, como con sus piernas, como en tareas cognitivas. Hablar de restricciones sería en cierto modo como hablar de “barreras” para la participación del paciente en actividades diarias. Una restricción o barrera también se puede utilizar, como en el caso de la férula que se pone en el brazo menos afecto, para aumentar el uso funcional del brazo más afecto. Lo que debemos identificar y corregir son las restricciones o barreras que afectan al uso del brazo más afecto, o la producción de lenguaje o el uso de miembros inferiores y movilidad por el entorno, y sustituirlas por “facilitadores” de la conducta motora o cognitiva que queremos mejorar.

Uno de los objetivos del protocolo de CI Therapy sería identificar estas restricciones y trabajar sobre ellas, para mejorar la participación del paciente y evitar un aprendizaje de no uso.

Uno de los objetivos del protocolo de CI Therapy sería identificar estas restricciones y trabajar sobre ellas, para mejorar la participación del paciente y evitar un aprendizaje de no uso.

Siguiendo con los 3 componente principales dentro del protocolo de CI Therapy, dentro de cada uno, tenemos diferentes estrategias terapéuticas:

• Entrenamiento repetitivo orientado en tareas:
• Shaping o moldeamiento.
• Entrenamiento masivo de tareas.
• Estrategias conductuales para mejorar la adherencia al tratamiento (Paquete de Transferencia):
• Contrato terapéutico.
• Diario de casa.
• Hoja de asignación de tareas para casa.
• Administración diaria del MAL (Motor Activity Log).
• Practica en casa.
• Hoja de rutina diaria.
• Restricción del uso del miembro menos afecto:
• Restricción con el guante.
• Cualquier método que le recuerde continuamente al paciente que debe usar la extremidad superior más afectada (por ejemplo, se están realizando estudios a través del uso de sensores).

Todas estas estrategias terapéuticas están perfectamente descritas en el artículo “Constraint-induced Movement Therapy: Characterising the Intervention Protocol.”, publicado en 2006 en la revista  “Eura Medicophys” y disponible a texto completo en el siguiente enlace: https://www.uab.edu/citherapy/images/CIT_training/constraint-induced_movement_therapy_characterizing_the_intervention_protocol.pdf

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