Fecha de Valoracion: 15/01/2020

Motivo de consulta: M., paciente de 84 años que acude a nuestro centro a valoración neurológica post ictus el 26/11/2019. Acude directamente con su familia sin haber iniciado un proceso de rehabilitación fuera del ámbito hospitalario.

Antecedentes personales: Secuelas de ictus isquémico de tipo cardioembólico en territorio de arteria cerebral media derecha. A consecuencia sufre hemiparesia del lado izquierdo de predominio braquial y una disartria moderada.

Valoración de neurorrehabilitación: Acude a nuestro centro y es valorado en el área motora por fisioterapia y terapia ocupacional.

El paciente viene en silla de ruedas propulsado por un familiar, se observa que la postura del tronco es buena y estable. Realizamos las pruebas sentados en la camilla sin apoyo y como el paciente es capaz de mantenerse no consideramos oportuno administrar ninguna valoración específica de tronco.

A lo largo de la evaluación inicial se encuentra tranquilo y colaborador en todos los ejercicios propuestos y con mucha iniciativa a moverse.

EVALUACIÓN DEL PROGRAMA DE TERAPIAS INTENSIVAS

Los resultados expuestos a continuación reflejan el trabajo desarrollado mediante un programa de terapias intensivas a lo largo de cuatro semanas, de lunes a viernes, con una duración de 3 horas diarias (que finalizó el día 14 de Febrero de 2020) y que tuvo su foco en  mejorar los niveles de movilidad funcional y del funcionamiento del miembro superior.

A continuación se detallan en distintos bloques los resultados del programa tanto en el funcionamiento del miembro inferior, la capacidad de equilibrio y el funcionamiento del miembro superior.

Funcionamiento de miembro inferior

Para determinar los cambios en el funcionamiento de los miembros inferiores durante la realización de desplazamientos cotidianos fueron empleados escalas: 10-Meter Walking Test (10MWT), y la escala Timed Up & Go (TUG).

En la valoración inicial (transcurrida a partir del 14 de Enero de 2020) se administraron ambas pruebas, contando con la necesidad de apoyo por parte de profesionales del centro para caminar de forma segura y poder ejecutar las tareas demandadas por las escalas (incluso dando la mano), ya que M. no realizaba ningún desplazamiento de manera autónoma sin la silla de ruedas manual autopropulsable. En esta evaluación inicial no se empleó ningún producto de apoyo para la marcha (andador), que sí fue empleado en la valoración intermedia y la valoración final.

La escala 10MWT, es una prueba que examina la velocidad de la marcha durante dos momentos, un primer momento donde la persona se desplaza con una marcha que ella identifica como cómoda o  normal, y una segunda parte donde se le solicita un desplazamiento más rápido (los resultados de esta escala pueden observarse en los gráficos 1 y 2).

En cuanto a la velocidad normal de la escala 10MWT, en la primera evaluación el tiempo de media en segundos fue de 25,3 segundos (velocidad de 0,23 metros / segundo); en la segunda evaluación los tiempos fueron analizados sin emplear andador y en otra ocasión utilizándolo. El tiempo obtenido sin emplear andador fue de 17,68 segundos (velocidad de 0,33 m/s), mientras que realizando la marcha con el andador, el tiempo medio en esta segunda evaluación fue de 22,15 segundos (0,27 m/s). En la valoración final, el tiempo medio sin andador fueron de 15,24 segundos (velocidad de 0,39 m/s), mientras que con el andador, el tiempo medio se redujo hasta llegar a los 13,03 (0,46 m/s).

Entre la evaluación inicial y la valoración final, la velocidad media de los desplazamientos cuando desarrollaba una marcha cómoda se incrementó en 0,16 m/s sin la asistencia del andador, y de 0,23 m/s con ayuda de este.

En relación a la velocidad rápida medida mediante esta escala, se pudieron observar los siguientes resultados. En la evaluación previa a la intervención (sin emplear andador), el tiempo medio fue de 13,66 segundos (velocidad de 0,43 m/s); en la valoración intermedia, midiendo registros sin andador y con él, los tiempos medios fueron similares a la evaluación inicial, 13,88 segundos cuando no se empleó el andador (velocidad de 0,43 m/s), variando ligeramente con el empleo del andador, 12,25 segundos (velocidad de 0,48 m/s). En la valoración final, los tiempos establecidos sin el andador fueron de 11,82 segundos (velocidad de 0,5 m/s), reduciéndose en mayor medida cuando utilizó el producto de apoyo, 8,97 segundos (velocidad de 0,66 m/s).

En cuanto a la marcha rápida, la velocidad fue incrementada en menor medida sin el empleo del andador, en torno a 0,07 m/s. Siendo más acentuado el cambio de velocidad rápida al usar el andador, variando el resultado final 0,23 m/s al finalizar el tratamiento, respecto a antes de la intervención

Resumen de los resultados de la intervención en la escala 10MWT (marcha normal y rápida), caminando sin andador.

Resumen de los resultados de la intervención en la escala 10MWT (marcha normal y rápida), caminando con andador.

La segunda de las escalas utilizadas para medir los resultados del programa fue la escala TUG. Esta escala contempla determinar el tiempo  entre el paso de sedestación a bipedestación junto con el desplazamiento durante tres metros realizando un giro para volver a sentarse de nuevo, fueron observados los siguientes registros (que pueden observarse en las figuras 3 y 4).

Tal y cómo indicamos anteriormente, en la valoración inicial antes de la intervención, la prueba fue valorada sin andador. Los resultados iniciales fueron de un tiempo medio de 72,66 segundos. En la valoración intermedia ya fue administrada la prueba en un primer momento sin andador y después con su ayuda. El tiempo desarrollado sin andador fue de 37,82 segundos, siendo prácticamente similar con andador, 36,52 segundos. Por último en la valoración final, al examinar a M., sin emplear andador fue observado un tiempo medio de 30,18 segundos, siendo de 25,98 cuando lo utilizó.

Entre la fase previa al tratamiento y la evaluación posterior a la intervención el tiempo empleado para desarrollar la prueba descendió 42,48 segundos sin andador, siendo este descenso mayor con el empleo de este, finalizando la intervención con una reducción de 46,68 segundos.

Tiempos observados en la escala TUG, durante las mediciones durante el programa, sin emplear andador.

Tiempos observados en la escala TUG, durante las mediciones durante el programa, empleando andador.

Equilibrio

Para evaluar la capacidad de equilibrio fue empleada la escala Berg (BBS). Se trata de una escala que solicita a la persona a lo largo de catorce pruebas distintas tareas, prácticamente todas ellas en bipedestación. Cada una de las tareas tiene 5 posibles puntuaciones (de 0 a 4 puntos), siendo la puntuación total de 56 puntos. Cuanto mayor es la puntuación, mejor es la situación de equilibrio.

En la valoración inicial, M. presentó una puntuación de 20 puntos. En la valoración intermedia fue de 35 puntos, obteniendo en la valoración final 38 puntos (datos que pueden observarse en la figura 5).

Entre la valoración previa a la intervención y los resultados obtenidos en la escala BBS, se observó un incremento de 18 puntos.

Resultados obtenidos en la capacidad de equilibrio tras el desarrollo del programa de terapia intensiva, según la Berg Balance Scale.

Funcionamiento del miembro superior

Para valorar el segundo bloque de trabajo desarrollado durante el programa fueron administradas dos escalas, una primera que analizaba los déficit de miembro superior, mediante el apartado de miembro superior de la escala Fugl-Meyer (FM), y el funcionamiento del miembro superior en aspectos tales como el transporte, alcance, agarre y capacidad de soltar objetos mediante la escala Box & Block Test (BBT).

El apartado de miembro superior de la escala FM presenta cuatro apartados que se dedican a medir los posibles componentes deficitarios del miembro superior tras la aparición de un ictus. Un primer componente de la escala es el apartado proximal –movimientos de hombro, codo y antebrazo- (parte A), un segundo componente de muñeca (parte B), un tercero de mano – agarre / movilidad digital (parte C) y un último apartado de coordinación (parte D). Este bloque de miembro superior presenta una posible de 0 a 66 puntos, siendo las mayores puntuaciones representativas de una mejor situación del miembro superior. La puntuación mostrada es la relacionada con el miembro superior más afectado, en este caso el miembro superior izquierdo (MSI).

A continuación se presentan la evolución de las puntuaciones de los distintos apartados de la FM (A, B, C y D) que mide esta escala en los distintos tiempos de evolución.

Las puntuaciones totales de la escala FM, fueron de 31 puntos en la valoración inicial, de 38 en la valoración intermedia, y de 40 puntos tras la intervención.

La puntuación total del apartado del miembro superior de la FM, se incrementó en 9 puntos al finalizar la intervención. Si se examina por apartados, este incremento fue distribuido del siguiente modo: una mejora de 4 puntos en el apartado relativo a la movilidad más proximal (parte A), de 2 puntos en lo relativo a la muñeca (parte B), otros 2 puntos en la mano / agarre (parte C) y de 1 en el apartado de coordinación (parte D). (Figura 6).

Puntuaciones de las distintas secciones del apartado de miembro superior de la escala Fugl-Meyer en distintos períodos de evaluación.

En relación a la escala BBT, fueron tomadas medidas tanto del miembro superior dominante, el miembro superior derecho (MSD), y del miembro no dominante, y en este caso más afectado, el miembro superior izquierdo (MSI).

Tras la valoración inicial, el MSD obtuvo 44 puntos. En la valoración intermedia obtuvo 49 puntos, siendo de 51 puntos tras finalizar el tratamiento. En el caso del MSI (más afectado), la puntuación inicial fue de 5 puntos; en la valoración intermedia fue de 10 puntos, siendo los registros finales de 15 puntos (Figura 7).

Tras la finalización de la intervención, la puntuación del miembro superior dominante (MSD) se incrementó en 7 puntos. En el caso del miembro superior no dominante y más afectado (MSI) mejoró sus puntuaciones en 10 puntos.

Resumen de puntuaciones de la escala Box & Block Test en las distintas etapas de valoración, según el miembro superior examinado.

RESUMEN DE LOS RESULTADOS

Tras el programa de terapia intensiva desarrollado en CEN, fue observado en el caso de M una mejora en los siguientes parámetros:

• Aumento de la velocidad de la marcha establecida mediante la 10MWT tanto para la velocidad normal como para una velocidad más rápida, tanto como cuando camina solo, como cuando emplea andador. Los datos obtenidos muestran una mejora clínicamente significativa en su marcha ya que los cambios de velocidad aumentaron entre los 0,16 – 0,23 m/s, en su marcha cómoda dependiendo del uso de andador o no, y entre 0,07- 0,23 m/s en su marcha rápida. Estos resultados se encuentran por encima de la diferencia mínima clínicamente significativa para esta escala (MCID) considerando que el cambio más pequeño para determinar mejoras mediante esta escala está establecido en 0,06 m/s, siendo de 0,14 m/s para considerarlo como un gran cambio, en la etapa subaguda tras un ictus, que es la que se encuentra M.
• Así mismo la capacidad para levantarse, desplazarse varios metros, girar y volver a sentarse se vio incrementada, ya que los tiempos de desarrollo de la escala TUG se vieron reducidos por encima de los 40 segundos tanto con el empleo del andador como sin él, respecto a antes del tratamiento. Pese a no existir un dato para determinar cuál es el cambio en esta escala que puede considerarse clínicamente relevante, la diferencia de tiempos en la escala debería ser considerada a priori un cambio clínico funcional ya que los tiempos se han reducido a más de la mitad del tiempo obtenido antes del tratamiento.
• Mejora del equilibrio según la escala BBS en 18 puntos. La mejora clínicamente significativa de este apartado parece haber sido alcanzada suficientemente, aunque los datos que existen en la actualidad sobre esta escala se reducen a la etapa aguda que señalaría estos posibles cambios de puntuaciones en 6,9 puntos, y la etapa crónica entre 2,5-4,66 puntos.
• Mejora de los componentes deficitarios del miembro superior más afectado en 9 puntos mediante la escala Fugl-Meyer, especialmente en su apartado proximal (hombro y codo). Se observaron a final del tratamiento mejoras en el control motor de la movilidad de hombro, codo, antebrazo y muñeca, observándose unas mayores limitaciones en los movimientos de la mano / dedos (en especial en los movimientos de adducción, flexión / extensión de interfalángicas, y adducción de dedos, principalmente por debilidad muscular). Este incremento de 9 puntos se considera un indicador de mejoría del déficit señalado por esta escala (que contempla los cambios por encima de 5,2 puntos como un indicador de mejora clínico funcional).
• Mejora de la capacidad para transportar, agarrar y soltar objetos medida a través de la escala BBT en el miembro superior más afectado (mejora de 10 puntos en el lado más afecto), que se engloba dentro de una mejora clínica funcional (establecida en 6-8 puntos para esta escala).

A través de estos resultados mostramos como es factible el desarrollo de un programa de tratamiento intensivo, incluso en personas mayores, como en este caso de 85 años de edad, y cómo a través de este tratamiento se pueden conseguir mejoras significativas en la movilidad e independencia de la persona.

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