1. PRESENTACIÓN DEL CASO:

Yury P., es un varón de 62 años de edad que había sufrido un ictus 7 meses antes de comenzar tratamiento en nuestro centro. Es capaz de deambular de forma independiente, y aunque el patrón de marcha está alterado no presenta riesgo de caídas y se desenvuelve bien tanto en espacios cerrados como abiertos. Su secuela principal está en el miembro superior derecho, que aunque ha mejorado en los siete meses después de la lesión sigue presentando importantes limitaciones de movimientos que como resultado impiden que lo integre en actividades de la vida diaria.

Yury acude a nuestro centro desde su domicilio en París para realizar un tratamiento intensivo de 3 semanas, basado en los principios de CI Therapy. Para más información sobre esta técnica consultar nuestras publicaciones:
– https://www.eneurocenter.com/ci-therapy-terapia-de-induccion-del-movimiento-por-restriccion-evidencia/
– https://www.eneurocenter.com/ci-therapy-terapia-de-induccion-del-movimiento-por-restriccion-evidencia-cientifica-y-clinica-en-neurorehabilitacion-parte-2/

2. VALORACIONES INICIALES:

2.1. VALORACIÓN DEL CONTROL MOTOR: Se utiliza la escala de Fugl Meyer para el miembro superior. Se obtiene una puntuación de 17/66.

Puntuaciones control motor inicial
Fugl Meyer TotalProximalMuñecaManoCoordinación11-11-191712014

La escala de Fugl Meyer se utiliza para evaluar y medir la recuperación en pacientes después de un ictus. Se utiliza tanto en clínica como en investigación. Es una de las medidas de déficit motor más utilizadas internacionalmente: https://www.sralab.org/rehabilitation-measures/fugl-meyer-assessment-motor-recovery-after-stroke

Según esta puntuación, se considera que el nivel de déficit motor del miembro superior de nuestro paciente es severo (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27519928 “Determining Levels of Upper Extremity Movement Impairment by Applying a Cluster Analysis to the Fugl-Meyer Assessment of the Upper Extremity in Chronic Stroke.”).

2.2. VALORACIÓN DE LA PARTICIPACIÓN DEL MIEMBRO SUPERIOR EN ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA: Utilizamos el Motor Activity Log (MAL) de miembro superior. Se obtienen las siguientes puntuaciones:

– Escala de cantidad de uso: 0.76/5.
– Escala de calidad de uso: 0.36/5.

El Motor Activity Log es una entrevista semi estructurada que valora la función del brazo en actividades diarias. Se le pide al paciente que valore la calidad del movimiento y la calidad de uso de 30 tareas funcionales del día a día. Las tareas incluyen desde manipulación de objetos (bolígrafo, tenedor, peine, taza), así como el uso del brazo en actividades motoras más generales (transferencias, empujar una silla, abrir una puerta). Más información en: https://www.sralab.org/rehabilitation-measures/motor-activity-log

Según la puntuación obtenida en la escala de cantidad de uso, el paciente utiliza su brazo derecho muy raramente (0=nunca; 1=muy raramente). Según la puntuación de la escala de calidad de uso percibida, la calidad es muy pobre (0=nunca; 1=muy pobre).

2.3. CONCLUSIONES DE LA VALORACIÓN

Yury es un paciente con una afectación severa del control motor, con movimientos preservados (aunque dominados por sinergias) de la parte proximal de su brazo derecho (hombro y codo) pero ausencia de movimientos de la parte distal (antebrazo, muñeca y dedos), donde solamente es capaz de realizar flexión de todos los dedos a la vez y un mínimo movimiento del pulgar acompañado de activación sinérgica del índice.

No utiliza su brazo prácticamente nunca en sus actividades de la vida diaria, y la calidad percibida de su movimiento es muy pobre.

Según la clasificación de los distintos grados de afectación del brazo y de la mano, elaborado por el grupo de trabajo del Dr. Taub, en la universidad de Alabama, para poder comenzar un protocolo de tratamiento intensivo basado en los principios de la CI Therapy, nuestro paciente estaría clasificado dentro del “grado 5, subclase A”.

Los primeros estudios que se realizaron con el protocolo de terapia intensiva basado en CI Therapy se hicieron con pacientes de grado 2 y 3, en donde estaban preservados ciertos movimientos de extensión de los dedos y la muñeca, aunque el uso funcional fuera deficitario (puntuación en el MAL menor a 2.5).

Ha sido en los últimos años cuando se ha empezado a adaptar el protocolo a personas con afectaciones más severas, los pacientes clasificados de grado 5, en los cuales los movimientos a nivel distal son muy pobres o inexistentes. Para ello se han realizado una serie de adaptaciones del protocolo inicial, manteniendo la esencia del trabajo de la CI Therapy. Se puede consultar este tipo de adaptaciones y los primeros resultados que se están obteniendo con pacientes en publicaciones como esta: “Rehabilitation of Stroke Patients with Plegic Hands: Randomized Controlled Trial of Expanded Constraint-Induced Movement Therapy” (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29526860). Como se puede leer en el mismo, se conseguían ganancias de 1.5 puntos de media en el MAL (1.3 a 1.8).

3. PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN INTENSIVA.

Se llevó a cabo a lo largo de 3 semanas, de lunes a viernes, con una duración de 4 horas en la clínica y de 30 minutos a 1 hora de ejercicios diarios para casa.

Se combinaron actividades basadas en el paquete de transferencias, movilizaciones de estructuras en el antebrazo, muñeca y dedos, ejercicios de fortalecimiento a través de carga de peso en cadena cerrada, ejercicios de fortalecimiento a través de ejercicios en cadena abierta, entrenamiento bilateral, electroestimulación, robótica (Armeo Spring+Manovo), y ejercicios repetitivos a través de técnicas de shaping o modelado (ejemplos de todas estas actividades pueden verse en el video del inicio de esta publicación).

Todos los ejercicios, incluso los de movilización al inicio de la sesión, eran activos, y se requiere de la participación constante del paciente durante los mismos, buscando un número elevado de repeticiones y una intensidad alta que les demande al límite de sus posibilidades. También se utilizó durante distintas actividades de shaping un guante de restricción en el brazo no afecto.

Para las actividades asignadas para casa se le prestó al paciente cada día material de rehabilitación que se iba cambiando para practicar distintos movimientos (más centrados en el control de hombro, codo, antebrazo, muñeca o dedos).

4. EVOLUCIÓN

A continuación presentamos los resultados de las valoraciones tras las 3 semanas de terapia intensiva:

Se consigue una mejora de 14 puntos. En pacientes con ictus en estadio crónico, el cambio mínimo detectable es de 5.2 puntos. Por lo tanto la mejora de este paciente es más del doble.

(AOU: Amount of use/Candida de uso; HWS: How well scale/Calidad de uso).

Se ha conseguido una mejora de 1,14 en la cantidad de uso y 1,5 en la calidad de uso.

5. CONCLUSIONES

La evidencia científica actual parece mostrar que el patrón natural de recuperación funcional (recuperación espontánea), puede ser modificado por un entrenamiento intensivo, preferiblemente iniciado dentro de los 6 primeros meses después del ictus (“Understanding upper limb recovery after stroke”. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23963341 )

Después de los 6 primeros meses se suele considerar que la recuperación es mínima o nula, y que las mejoras que puedan suceder se deben principalmente a la mejora de los procesos de compensación, a través de los cuales, en algunos casos, se puede conseguir una mayor implicación en actividades diarias del brazo afecto. No obstante, en muchos casos esto no ocurre, y si un fenómeno de aprendizaje conductual denominado “aprendizaje del no uso” (“Critical periods after stroke study: translating animal stroke recovery experiments into a clinical trial” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4413691/ ).

En el caso de pacientes con afectaciones más severas del miembro superior, la situación es especialmente compleja. Habitualmente los déficits motores severos del miembro superior permanecen si resolverse durante periodos de tiempo prolongados (“Neurotechnology-aided interventions for upper limb motor rehabilitation in severe chronic stroke”. https://academic.oup.com/brain/article/142/8/2182/5524504 ).

No obstante, existen en la actualidad experiencias de trabajo intensivo con pacientes con secuelas después de un ictus que muestran que se pueden conseguir mejoras significativas, tanto del déficit, como de la actividad y participación del miembro superior, siempre y cuando se realice bajo un protocolo de terapia intensiva (“Long-Dose Intensive Therapy Is Necessary for Strong, Clinically Significant, Upper Limb Functional Gains and Retained Gains in Severe/Moderate Chronic Stroke” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31131743 ).

En el caso particular que hemos tratado en esta publicación se trataba de un paciente con una evolución superior a los 6 meses y con una afectación severa. El hecho de que se haya mejorado el déficit motor de base y se haya conseguido un mayor uso y mejora de la percepción subjetiva de calidad del movimiento influye positivamente en la participación del brazo en actividades de la vida diaria, y favorece el hecho de que se puedan seguir consiguiendo ganancias gracias a uso repetido y diario (“Stroke Rehabilitation Reaches a Threshold” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18769588 ).

Al alta, se le facilita al paciente un programa de ejercicios para que siga practicando en casa las mejoras obtenidas. Un segundo periodo de rehabilitación intensiva, después de unos meses de práctica en casa, puede ser muy importante para poder seguir consiguiendo mejoras en el déficit motor y sobre todo en la participación en actividades del día a día. También es relevante hacer un seguimiento de la práctica que realiza el paciente por su cuenta, que hoy en día es mucho más sencillo gracias a las nuevas tecnologías, que nos permiten realizar videoconferencias, compartir videos y documentos, etc

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