Introducción

En Centro Europeo de Neurociencias una de nuestras máximas es la recogida sistemática de información de nuestros pacientes que nos muestren los cambios que son capaces de realizar gracias a la terapia intensiva.

Esta recogida de información nos proporciona:

• Una valiosa fuente de datos que nos permite a los profesionales sanitarios adaptar las intervenciones a realizar para conseguir los mejores resultados.
• Motivación para el paciente y su familia que pueden objetivar los cambios que se van produciendo.

La realización de estudios de casos en los que se muestren las ganancias que se pueden conseguir tras un programa de terapia intensiva. La mejor garantía de nuestras intervenciones es mostrar el resultado que se obtienen de ellas.

Presentación del Caso

Recientemente ha terminado su terapia Guillermo, que viajó desde Guatemala a finales del pasado mes de septiembre para realizar un tratamiento intensivo de varias semanas. Guillermo es un señor de 76 años en el momento del tratamiento, que hace 1 año y dos meses sufrió un ictus que le provocó una hemiparesia derecha. Como consecuencia de ello precisa de ayuda física para caminar distancias cortas y de una silla de ruedas para distancias medias/largas. Su equilibrio es muy precario y precisa de ayuda constante para todas las actividades de la vida diaria. Su nivel de actividad física es muy limitado y se reduce a dar pequeños paseos acompañado por el interior de su casa. Su velocidad de la marcha es muy lenta, con pasos cortos y descoordinados. También presenta déficit de movilidad del brazo derecho, con una debilidad importante que le impide cualquier movimiento en contra de la gravedad, por lo que tiene que utilizar su brazo izquierdo para posicionar el derecho o moverlo en cualquier dirección.

Es bastante común la afirmación de que después de los 6 primeros meses después del ictus no se pueden conseguir mejoras significativas. Si bien es cierto que en los estudios que existen hasta la fechas, los 3 primeros meses son aquellos en los que se suelen conseguir los mayores avances, en muchos casos debido a todos los procesos de recuperación espontánea. También existen evidencias de que se pueden conseguir mejoras significativas en una fase crónica (en terminología médica, más allá de los 6 meses de evolución). Estas mejoras en una fase más avanzada de evolución después de un ictus solo se han demostrado tras la realización de un protocolo de terapia intensiva, como el que realizamos en Centro Europeo de Neurociencias.

Planteamiento del programa de tratamiento

Con Guillermo planteamos un protocolo de tratamiento intensivo de 3 horas diarias, basado en ejercicios de fortalecimiento, práctica masiva a través del uso de robótica y entrenamiento orientado a tareas y objetivos funcionales. La duración total del programa fue de 7 semanas, por lo tanto se realizaron 105 horas de terapia.

Resultados del programa intensivo de tratamiento

A continuación presentamos los datos sobre la intervención a través de la utilización de distintas escalas y medidas.

• Valoración del equilibrio a través de la escala de equilibrio de Berg

La diferencia en puntuación desde la primera valoración a la valoración final es de 13 puntos. El cambio mínimo significativo en personas mayores de 60 años con ictus en fase crónica es de 4.66 puntos (https://www.sralab.org/rehabilitation-measures/berg-balance-scale), con lo cual la ganancia conseguida es 8,34 puntos por encima de esta diferencia mínima, más del doble.

La diferencia de puntuación de la última medición a la penúltima puede tener varias explicaciones: cansancio del paciente en el momento de la valoración, no afianzamiento de determinadas capacidades motrices, de tal manera que un día puede hacerlo mejor y obtener más puntuación en el test y otro día peor, porque precisa de más practica para poder asentar ciertos aprendizajes.

Se va a realizar un seguimiento del paciente, a los 2 meses de la intervención, para poder determinar si ha mantenido estas ganancias, ha mejorado o ha empeorado.

No obstante, conseguir 13 puntos de mejora en la escala de Berg, en un paciente en fase crónica, de 76 años de edad, y en tan solo 7 semanas, es un logro muy importante. Por supuesto los 13 puntos de mejora suponen avances en su independencia funcional en actividades diarias, como sentarse, levantarse, transferencias, capacidad para mantenerse de pie con seguridad, y mejora de la marcha independiente.

• Valoración de la movilidad, equilibrio, habilidad para caminar y riesgo de caídas a través del uso del “Timed up and go”

Como se puede ver en el anterior cuadro, la mejora en tiempos, ha sido de 54,85 segundos, caminando solo, sin ninguna ayuda técnica para la marcha, y de 7,75 segundos caminando con el bastón de montaña. Una vez más, si nos vamos a los datos de referencia en el ictus crónico (https://www.sralab.org/rehabilitation-measures/timed-and-go) el cambio mínimo significativo es de 2,9 segundos, con lo cual, el cambio experimentado por Guillermo es casi 19 veces mayor.

Otro análisis interesante es la diferencia entre caminar solo o con bastón. En este caso vemos como progresivamente la diferencia de tiempo se ha ido acortando, hasta la mitad. El hecho de caminar con un bastón de montaña le proporciona mayor seguridad y velocidad en los desplazamientos, pero combinarlo con periodos de práctica sin bastón le ha permitido seguir mejorando en su equilibrio y capacidad de caminar.

• Valoración de la velocidad de la marcha en m/s en una distancia corta, a través del uso del “10 Meter walking test”.

Con mejoras de 0,12 m/s en la velocidad caminando solo, el doble de la diferencia mínima significativa (https://www.sralab.org/rehabilitation-measures/10-meter-walk-test) y de 0,15 m/s con bastón de montaña.

La velocidad de la marcha está relacionada con la independencia de la persona en actividades diarias, con su nivel de participación en su entorno, con el riesgo de caídas y con la prevención del deterioro cognitivo en personas mayores de 65 años. Es por ello que debe ser un objetivo primordial en la rehabilitación.

4.4 Valoración de la actividad muscular y el patrón de marcha a través de electromiografía sincronizada con grabaciones de video.

valoración pre en azul y post en verde

valoración pre en verde y post en azul

A través de electromiografía de superficie se midió la actividad muscular del tibial anterior y gastrocnemius de ambas piernas durante la marcha sin ayuda técnica. Se ha objetivado un cambio muy significativo en ambas piernas, siendo muy interesante el cambio experimentado en su pierna más afectada, la pierna derecha, siendo la media de activación de entre 3 y casi 6.

Este hallazgo muestra como Guillermo no solamente ha mejorado a nivel de su actividad de marcha y equilibrio, por ejemplo a través del aprendizaje de compensaciones, sino que ha sido capaz de cambiar a nivel del déficit motor de base, lo que supone una prueba de que pacientes en fase crónica, recibiendo un tratamiento adecuado, pueden seguir realizando una recuperación de patrones de activación más parecidos a los patrones ideales.

Conclusiones

En base a los resultados obtenidos podemos afirmar que la intervención realizada en el caso de Guillermo ha sido muy exitosa. Se han conseguido mejoras significativas en las todas las medidas utilizadas y se ha aumentado la independencia del paciente en sus desplazamientos, se ha reducido su riesgo de caídas y se ha aumentado su participación en su entorno y su calidad de vida y la de sus acompañantes.

Se realizará un seguimiento a los 2 meses para poder determinar si estas ganancias se mantienen o incluso han podido mejorar en base al uso diario y el aumento de la participación en su entorno.

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